Name
Adresse
Geb.Datum

Gesellschaft
Polizzennummer

Vollmacht

Ich ermächtige die Ärzte und Krankenhäuser, in deren Behandlung ich stehe oder gestanden bin, sowie Versicherungsträger (private oder gesetzliche), der
über meine Gesundheitsverhältnisse Auskünfte (Berichte, Befunde, Gutachten u dgl.) zu geben und entbinde sie in diesem Zusammenhang von der Schweigepflicht.
Gleichzeitig ermächtige ich die in alle – diesen Schadensfall betreffenden – Akten bei Behörden (Polizei, Gericht usw.) Einsicht zu nehmen.
Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich die angeführten Fragen wahrheitsgetreu und vollständig beantwortet habe und die Niederschrift richtig ist. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Sinne der für meinen Vertrag geltenden Versicherungsbedingungen unwahre Angaben eine Obliegenheitsverletzung darstellen, die zu einem Verlust meiner Leistungsansprüche führen können.

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Ort	Datum	Unterschrift