KFZ-Schadensmeldung

☐ KFZ-Haftpflicht

☐ Kasko

☐ Rechtschutz

Polizzennummer

Versicherungsnehmer:

Titel, Vorname, Familienname	Beruf
PLZ, Ort, Straße, Hausnummer	Telefon tagsüber
Kontoverbindung BIC IBAN

Lenker des KFZ:

Titel, Vorname, Familienname	Geburtsdatum
PLZ, Ort, Straße, Hausnummer	Staatsbürgerschaft
Beruf	Telefon tagsüber
Führerscheindaten (Ausstellungsdatum, Gruppen, Einschränkungen), Ausstellungsbehörde, Führerscheinnummer

Eigene KFZ-Daten:

Art, Marke, Type, Farbe	Behördliches Kennzeichen
Erstzulassung	Leasing ☐ Ja ☐ Nein Leasingunternehmen:

Unfalldaten:

Unfalltag, Uhrzeit	Ort	Aufnahme durch Polizei: ☐ Ja ☐ Nein
Verletzte, Name, Anschrift
Insassen , Name, Anschrift
Erfolgte die Fahrt mit dem Einverständnis des Fahrzeughalters? ☐ Ja ☐ Nein	Lag eine Alkoholisierung vor? ☐ Ja ☐ Nein	Blutprobe? ☐ Ja ☐ Nein
Wo und wann kann das Fahrzeug besichtigt werden?

Art des Schadens:

☐Kollision mit fremden Auto ☐Vandalismus ☐Kollision mit fremden Sachen ☐Einbruch/Diebstahl ☐Parkschaden ☐Sonstiges

Lenker Gegnerfahrzeug:

Titel, Vorname, Familienname	Geburtsdatum
PLZ, Ort, Straße, Hausnummer	Staatsbürgerschaft
Beruf	Telefon tagsüber
Führerscheindaten (Ausstellungsdatum, Gruppen, Einschränkungen), Ausstellungsbehörde, Führerscheinnummer

KFZ-Daten des Gegnerfahrzeuges:

Art, Marke, Type, Farbe	Behördliches Kennzeichen
Erstzulassung	Leasing ☐ Ja ☐ Nein Leasingunternehmen:
Eigentümer des KFZ, Anschrift	Kaskoversicherung ☐Ja ☐Nein Kaskoversicherer:

Schilderung des Unfallherganges:

Bitte kennzeichnen Sie die geschädigten Teile des KFZ

Ihr KFZ:
Fremdes KFZ:

Vorstehende Fragen wurden wahrheitsgetreu und nach bestem Wissen beantwortet. Ich ermächtige die Erhebungen durchzuführen, Auskünfte aller Art bei Personen, Ärzten, Krankenanstalten und bei Polizei, Gerichten und Verwaltungsbehörden einzuholen, Einsicht in die Akten zu Nehmen und Abschriften anzufertigen.

Datum:

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Unterschrift des Lenkers	Unterschrift des Versicherungsnehmers