Schadensmeldung

☐ Feuer, Blitzschlag	☐ Glasbruch	☐ Haftpflicht
☐ Sturm, Hagel usw.	☐ Kühlgut	☐ Elektrogeräte/EDV
☐ Leitungswasser ☐ Haushalt	☐ Einbruch-Diebstahl	☐ Maschinenbruch
Polizzennummer/Schadensnummer

Versicherungsnehmer:

Titel, Vorname, Familienname	Beruf
PLZ, Ort, Straße, Hausnummer	Telefon tagsüber
Kontoverbindung: BIC IBAN

Geschädigter:

Titel, Vorname, Familienname	Geburtsdatum
PLZ, Ort, Straße, Hausnummer	Telefon tagsüber

Schadenereignis:

Ort	Datum, Uhrzeit
Aufnahme des Tatbestandes durch Polizei ☐ Ja ☐ Nein	Sind Sie zu diesem Schaden vorsteuerabzugsberechtigt?
Besteht zu diesem Schaden eine weitere Versicherung bei einer anderen Gesellschaft? Versicherungsgesellschaft, Polizzennummer:

Was wurde vom Schaden betroffen:

Elektrogeräte/Maschinenbruch/EDV:

Hersteller/Typenbezeichnung/Baujahr
Wiederbeschaffungswert/Reparaturkosten

Einbruch-Diebstahl:

Waren die versicherten Räumlichkeiten gesichert?	Aus welchen Räumlichkeiten wurden Sachen entwendet?
Aus welchen Behältnissen wurden Sachen entwendet?	Ist der Versicherungsnehmer Eigentümer der vers. Sachen?

Glasbruch:

Anzahl	Glassorte	Höhe x Breite	Stärke	Wo befindlich?

Wohnungsinhalts- oder Inventarschäden:

Welche Sachen wurden beschädigt?	Besteht für das Gebäude eine Gebäudeversicherung? ☐ Ja ☐ Nein
Name, Anschrift der Hausverwaltung	Bei welcher Versicherungsanstalt? (Polizzennummer)

Gebäudeschäden:

Welches Gebäude wurde betroffen (Hauptgebäude, Nebengebäude, Garage, etc,)

Haftpflicht:

Bei Sachschäden	Eigentümer der beschädigten Sachen (Name, Anschrift, Telefon)
Beschädigte Sachen (auch Tiere) und Art der Beschädigung
Wie hoch ist der Schaden zu schätzen?
Bei Personenschäden	Name, Anschrift, Alter, Beruf
Art der Verletzung
Wurden bereits Ansprüche gestellt? ☐ Ja ☐ Nein

Genaue Schilderung des Sachverhalts mit Skizze: Bitte Schadenfoto beilegen

Vorstehende Fragen wurden wahrheitsgetreu und nach bestem Wissen beantwortet. Ich ermächtige die Erhebungen durchzuführen, Auskünfte aller Art bei Personen, Ärzten, Krankenanstalten und bei Polizei, Gerichten und Verwaltungsbehörden einzuholen, Einsicht in die Akten zu Nehmen und Abschriften anzufertigen.

Datum: ___________________________________

Unterschrift des Versicherungsnehmers