Unfallmeldung

☐ Verkehrsunfall	☐ Arbeit- Wegunfall	☐ Freizeitunfall
Polizzennummer/Schadensnummer

Versicherungsnehmer:

Titel, Vorname, Familienname	Beruf
PLZ, Ort, Straße, Hausnummer	Telefon tagsüber
Kontoverbindung: BIC IBAN

Versicherte (unfallbetroffene) Person:

Titel, Vorname, Familienname	Geburtsdatum
PLZ, Ort, Straße, Hausnummer	Telefon tagsüber

Schadenereignis:

Unfallort	Datum, Uhrzeit
Aufnahme des Unfalles durch Polizei ☐ Ja Aufnehmende Polizeidienststelle: ☐ Nein
Ereignete sich der Unfall unter Einwirkung von ☐ Alkohol oder ☐ Drogen	Von wem wurde Erste Hilfe geleistet?
Schilderung des genauen Unfallherganges (Falls der Platz nicht ausreicht, setzen Sie bitte auf einem separaten Blatt fort!)
Zeugen (Name, Anschrift, Telefon)

Weitere Angaben:

Ist der Verletzte gesetzlich Pflichtversichert? ☐ Ja Bei welcher Versicherungsanstalt? ☐ Nein
Besteht bei einer anderen Versicherung eine Lebens-, Kranken- oder Unfallversicherung? Versicherungsgesellschaft, Polizzennummer:

Vorstehende Fragen wurden wahrheitsgetreu und nach bestem Wissen beantwortet. Ich ermächtige die Erhebungen durchzuführen, Auskünfte aller Art bei Personen, Ärzten, Krankenanstalten und bei Polizei, Gerichten und Verwaltungsbehörden einzuholen, Einsicht in die Akten zu Nehmen und Abschriften anzufertigen.

Datum: _____________________________________
Unterschrift des Versicherungsnehmers

Vermerke des behandelnden Arztes:

Diagnose:

Bitte geben Sie eine genaue Beschreibung über die Art der Verletzung

Ursache der Verletzung:

Entstand die Verletzung eindeutig durch den Unfall? ☐ Ja ☐ Nein	Andere Ursachen (z.B. vorhandene Krankheiten)
War der Verletzte zum Unfallzeitpunkt alkoholisiert? ☐ Ja ‰ ☐ Nein	Wurde der Unfall durch eine Bewusstseinsstörung verursacht? ☐ Ja ☐ Nein

Unfallfolgen:

Sind Unfallfolgen zu erwarten bzw. bereits eingetreten? ☐ Ja Welche? ☐ Nein
Hat der Unfall bleibende Invalidität zur Folge? ☐ Ja ☐ Nein	Welche Invalidität? In welchem Ausmaß? %
War der Verletzte vor diesem Unfall bereits Invalide? ☐ Ja % ☐ Nein	Sind frühere Unfälle bekannt? ☐ Ja ☐ Nein Wenn ja, welche?

Krankenhausbehandlung:

Name und Anschrift des Krankenhauses	☐ ambulant von bis ☐ stationär von bis

Weitere Angaben:

Von wann bis wann war/ist der Verletzte arbeitsunfähig? ☐ Vollständig (100%) von bis ☐ Wieder arbeitsfähig ab:

Datum: _______________________________________________

Unterschrift des behandelnden Arztes