Veränderungsanzeige

gilt ab: Gesellschaft

Versicherungsnehmer:	Polizzennumer:

Titel	Ort
Name	Straße
Vorname	Geb.Datum

Gewünschte Änderung

Versicherungsnehmer (Änderung zum Aktuellen, oder die Daten eines neuen Versicherungsnehmers)
Titel	Ort
Name	Straße
Vorname	Geb.Datum
Zahlungsweg ☐ Sepa Lastschrift ☐ Zahlschein
Zahlungsrythmen ☐ jährlich ☐ halbjährlich ☐ vierteljährlich ☐ monatlich neue Hauptfälligkeit:
Bezugsrecht Im Erlebensfall: ☐ Versicherungsnehmer ☐ namentlich genannte Person(en) Titel, Vorname, Name: Geb.Datum: Im Ablebensfall: ☐ Überbringer der Polizze ☐ namentlich genannte Person(en) Titel, Vorname, Name: Geb.Datum: Titel, Vorname, Name: Geb.Datum:
Prämienfreistellung ab welchem Datum: Begründung: vom bis Stundung der offenen Prämie (max. 1 Jahr möglich) vom bis bis €:
Reaktivierung (nur innerhalt von 6 Monaten ab Storno ohne Gesundheitsfragen möglich) ab:
☐ Streichung der letzten Vertragserhöhung ☐ Aufstockung (Original beilegen)
Sonstiges

Der Versicherungsnehmer (Antragsteller) ist alleine für die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren Niederschrift vornimmt. Versicherungsverträge, sowie sämtliche Anzeigen und Erklärungen des Versicherungsnehmers müssen schriftlich erfolgen. Abmahnungen und Erklärungen sind für den Versicherer nur verbindlich, wenn sie schriftlich ausgefertigt und vom Versicherer firmenmäßig gezeichnet sind. Es wurden keine mündlichen Nebenabreden getroffen.

Ort, Datum	Unterschrift des Versicherungsnehmers (in Vollmacht)