Verzichtserklärung - Bonusstufen

Hiermit verzichte ich,

Name
Adresse	Geb. Datum

zuletzt versichert bei unter der

Polizzennummer ,

letzte Bonus-Malus-Stufe ,

zu Gunsten von

Name
Adresse	Geb. Datum

auf meine Bonus-Malus-Stufe.

Offene Schäden:

Welcher Schaden?
Schadensdatum	Höhe des Schadens

______________________

Ort	Datum	Unterschrift